国家医保局发文，医用耗材支付管理将带来哪些改变？

医用耗材涉及医疗机构内95%以上诊疗业务活动，其支出占大型综合医疗机构总收入的15%-20%，且逐年增长。而更新迭代迅速的高值医用耗材年市场增长率更是达到26%，远高于国内6%的年GDP增幅和15%的年医疗费用增长率。但因为医用耗材市场起步晚、发展快、管理杂，导致其收费、定价、支付管理一直是打补丁式“发现问题、解决问题”，缺乏系统性和规范性，成为医保支付管理和综合医疗改革中的难点区。

随着改革深化，医用耗材综合治理引起国家高度重视，医保层面，《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》、《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法》等系列政策持续完善医用耗材准入和管理。为进一步夯实耗材管理、完善支付机制、提升医保效能，国家医保局印发《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（简称《通知》）。未来医用耗材支付适应“一个原则”，具有“两重意义”，通过“三类举措”，达成“四更发展”。

一、原则：医疗服务价格改革“技耗分离”

二十大报告指出，深化医药卫生体制改革，要促进医保、医疗、医药协同发展和治理。在上世纪医疗、医保制度形成初期，医疗技术发展有限、医疗服务项目较少、药品治疗占据主流，为数不多的医用耗材合并在医疗服务项目中打包收费，只有少数一次性使用的、价格高昂的医用耗材被“排除法”单独收费。这种“技耗不分”的收费模式导致医护人员劳务价值和医用耗材材料价值混杂，结合“以药养医”的社会背景，形成医用耗材暴利补劳务价值补偿不足的实践，激励扭曲，腐败丛生，物议沸然，亟待改革。

为医保、医疗、医药协同发展和治理，《通知》明确，医疗保险医用耗材支付要促进“技术劳务与物耗分开”，适应“技耗分离”原则给予医用耗材和医疗服务公允支付，帮助医药、医疗领域价格充分回归价值。既“技耗分离”原则下，医疗保险逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。除了极少数不应或不必要与医疗服务项目分割的易耗品列入“负面清单”不另行收费外，其它医用耗材均可单独收费，符合临床必须、安全有效、价格合理的医用耗材纳入医保支付范围。

二、意义：着力提高保障公平性和参保群众获得感

在当前印发《通知》具有提高保障公平性、提高参保群众获得感两重重要意义。

现有医保医用耗材支付中，国家层面实行排除法，只有少数高治理水平省市实行准入管理。使得各地在规则程序、支付范围、报销方式和报销比例存在较大差异，导致医保支付范围、报销水平等差异较大，与广大参保人的保障需求还有差距。《通知》的实行，是从国家层面加强医疗保险医用耗材支付机制顶层设计，实现保障范围、待遇水平的相对统一，维护保障公平性。强化管理，提升效率，维护公平性。

而《通知》实行后，加强医用耗材医保支付管理让医用耗材医保分类更加规范，支付管理更加科学高效。确有临床价值的经济适宜医用耗材无论绝对价格都能纳入保障，从而提高综合治疗效果，降低全生命周期内总治疗费用，节约医保和患者支出，给所有参保患者获得感。

三、举措：规范码名基础、加强准入管理、完善支付政策

《通知》明确，医疗保险医用耗材支付要从夯实基础、强化准入、科学支付着手，三措并举，做好全流程、全方位管理。

规范医用耗材代码、通用名管理基础：以往医用耗材管理难的根本原因在于命名不规范。“同名不同物、同物不同名”现象并存，导致医用耗材难识别、难区分，地区间医保支付范围、口径也存在较大差异，只能笼统管理、大而化之。自2019年国家医疗保障局上线应用医保医用耗材代码，以码定物，极大提高了医用耗材识别准确性和管理规范性。当前所有在用医用耗材用途、品目、（应用）部位、功能、品种、材质、特征清晰准确，可以实现带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，使得医用耗材医保目录化准入并支付成为可能。在一物一码、规范编码的基础上，再推行与医保支付管理相适宜的医保通用名，利用真实大数据形成各类命名规则，将医保医用耗材数据库注册备案信息的三级分类的共性要素（学科、品类、功能）和产品特性差异性要素（材质、特征）进行提炼，根据准入管理需要选取粗细合适的必要元素，形成各类命名规则，为医保医用耗材准入目录身份识别提供有效“介质”。这样的赋码和通用名命名后，所有未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材都可以准确识别，在支付中应纳尽纳、高效管理。

以“准入法”确定医疗保险医用耗材目录，并动态调整：《通知》在政策层面明确“准入法”，既国家基本医用耗材支付实行医保通用名管理下的医保支付准入管理。各省市纳入《基本医疗保险医用耗材目录》的医用耗材，必须具备临床必需、价格合理、安全有效等特点，且综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素动态调整。“准入法”推动实践中医用耗材支付由粗犷式管理向精细化治理转变。原多数省市对医用耗材按照使用科室和单件金额粗分为几个大的类目，类目下所有医用耗材均可以支付。这种无门槛式准入使得部分成本效益差的医用耗材浑水摸鱼也获得高比例支付，进而被滥用。通知要求各省市在十四五期间健全医用耗材医保准入制度，改统管为精管，只有确有价值的使用耗材经过论证审批才能纳保，从源头提高医保支付效能。

统筹管理，科学化、精细化完善支付政策：《通知》提出各省市依据真实世界实践数据测算确定医用耗材保障水平，谈判定价、同类同（支付）价，并逐步全省统一。并与DRG、DIP支付方式改革等政策协同，形成正向叠加效应。这样医用耗材市场价格由传统卖方主导变为新时期买方主导，医保基金能够真正发挥战略性购买作用。

四、发展：更规范、更科学、更统一、更创新

《通知》实行后，通过支付治理的更规范、更科学、更统一，最终促进我国医用耗材产业更创新，实现长远发展。

更规范：《通知》强调推进医用耗材分类和代码统一，逐步实行医保通用名管理，实现“同物同名同码（类）同待遇”。这将彻底破解临床医用耗材定价的乱局，比出功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代的医用耗材，进行同批采购，以无形的手推动市场实现“同质同价”乃至“价略高质极优”，并结合集中采购、谈判议价等成果，完善医保管理，实现管理趋同，最终在趋同的管理基础上制定统一支付标准。全品类、全过程、动态化规范管理。

更科学：当前各省医用耗材的医保支付主要包括按额度支付、按固定比例支付、按不同价位不同比例支付和按医疗项目比例支付四种，均未考虑医用耗材的技术特性和功能不同，且各省市（或统筹区）的标准存在极大差异，政策粗放。《通知》落实后，医保医用耗材支付将精准化，同国际接轨，基于卫生经济评估，结合医用耗材技术特性、安全性、有效性、经济性、适宜性、创新性，兼顾考虑社会价值、公平性与可及性、综合服务质量水平，统筹医保基金承受能力和参保人负担，合理确定支付标准。这样的标准是“大锅饭”变“小炒灶”，尽管转换初期测算成本高、定标任务重、解释工作量大，但只要度过阵痛期，就会产生巨大经济效益并长期稳定运行。

更统一：一是，实现目录范围与待遇标准的省级统筹，同省市不同人群间待遇统一、保障水平平衡；二是，鼓励省级医疗保障部门之间采取区域联盟或协作等形式，探索建立联盟或区域内统一的耗材目录和支付标准，实现经济发展水平相近区域医疗保障待遇水平相同，更有利于新时代高流动社会经济形态；三是，统筹药品、医疗服务项目、医用耗材三大目录管理，实现医保对医药、医疗的协同推进，药械使用和诊疗服务都获得合理偿付。

通过更规范、更科学、更统一的医保医用耗材支付，推动医用耗材产业以“高质量、优功能”为导向创新发展，良性竞争，行稳致远。《通知》提出，在医保医用耗材支付管理优化后，不仅仅是患者医用耗材负担不增加，还要费用结构合理化，待遇水平不降低，总体负担不增加。医用耗材使用后全治疗周期的总成本被医保关注并监测，并由医保基于真实数据结论，采购、支付、监管多政策协同，把最契合国内医疗技术水平和社会经济发展水平的医用耗材迎进来。这种选择传导至产业，促进医用耗材产业生态改变，带金销售的高价产品失去市场，技术低劣的淘汰期产品失去市场，只有好用、耐用的医用耗材才有持续的生命力，具有高成本效益的创新技术也能够快速落地，再提升医疗技术水平，提升医保基金效能。

附文件原文：《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》

作者 | 梁鸿 王文仪  复旦大学社会发展与公共政策学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨

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